儿童口腔病历怎么写?

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儿童口腔门诊就诊记录(模版) 患者姓名: 性别: 年龄: 住址: 联系电话: 初次看牙时间: 年月日 上次来诊时间: 年月日 本次来诊时间: 年月日 主诉: 牙齿龋坏,疼痛难忍,夜间不能寐。自感食欲下降。 现病史: 患儿平日牙龈肿痛、刷牙出血,未予重视,近3天来,龋齿加重,伴饮食减少、睡眠欠佳、尿色加深,为求进一步诊治,随来我院就诊。

既往史: 体重 身高 家族史:无遗传病家族史。 个人史: 出生并育于当地,从未离乡背井,营养状况良好。 婚育史: 未婚。 药物过敏史: 无特殊记载。

检查: T 36.5℃ P 104次/分 R 28次/分 BP 90/70mmHg 神志清,精神可,表情痛苦,全身浅表淋巴结未触及,心肺查体未见异常。

口腔卫生情况: 牙列稀疏,磨牙及前牙重度龋坏,探痛明显,无自发痛,冷、热水刺激可诱发疼痛,夜间痛,咬合痛,张口困难。唇舌粘膜光滑,无溃疡,伸舌稍偏。 全口牙弓度正常,上颌中切牙为拔除状态,下颌第一恒磨牙为埋伏牙,余牙萌出状况可。

齿列: 深覆盖。 咬合关系: 反颌。 面部检查: 颜面双侧基本对称,发育正常。

结论: 1.全口牙周炎; 2.上颌中切牙龋坏拔除; 3.下颌第一磨牙阻生拔除; 4.混合牙列,适时进行牙体牙髓疾患治疗。

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